🎎 Classement Selon La Sensibilité De La Peau

En2004, il était ressorti d’une étude menée par le CHU de Brest qu’en France, 40 % des hommes et 60 % des femmes estimaient avoir une peau sensible ou sujette à Quelquesuns des produits préférés de Vogue pour traiter les peaux sensibles : Toleriane Fluide Dermo-Nettoyant, La Roche-Posay Toleriane Fluide Dermo-Nettoyant, 200ml, 10,90 Protègeet renforce la peau en aidant à réguler sa réponse aux agressions quotidiennes – UV, pollution, Hygiène de vie, Tabac, Pesticides – limitant l’inflamm’aging (vieillissement prématuré de la peau). Bienfaits : Puissant effet antioxydant : +56% d’efficacité vs Vitamine E. Réduction de la sensibilité cutanée jusqu’à 60%. Lameilleure pommade apaisante pour les brûlures. En première place de notre classement, nous mettons en avant Neoviderm, l'émulsion apaisante et régénérante de la marque Rilastil. C'est un produit idéal pour traiter les brûlures mineures ou superficielles, comme les coups de soleil, les brûlures par friction, ou comme effet secondaire Projectionde la flamme: Sans objet Classement selon la NFPA: Non-inflammables. Limite inférieure (% vol): sans objet. Limite supérieure (% vol): sans objet. Temp. d'auto ignition (ºC): Pas disponible. Sensibilité aux chocs: sans objet. Conditions d’inflammabilité: Inconnu(e). Sensibilité aux décharges statiques: sans objet. Lesexpressions de la sensibilité. STUDY. Flashcards. Learn. Write. Spell. Test. PLAY. Match. Gravity. Created by. quizlette4650135. Terms in this set (13) Méditations poétiques, Lamartine. Un seul être vous manque et tout est dépeuplé. Les souffrances du jeune Werther, Goethe. Il est plus aisé de mourir que de supporter avec constance une vie pleine ClassementSelon La Sensibilité De La Peau - CodyCross La solution à ce puzzle est constituéè de 9 lettres et commence par la lettre P CodyCross Solution pour CLASSEMENT SELON LA SENSIBILITÉ DE LA PEAU de mots fléchés et mots croisés. Découvrez les bonnes réponses, synonymes et autres types d'aide pour résoudre chaque puzzle Leclassement des fibres d’alpaga comprend 6 catégories : Super Royal A partir de ce micron, la sensation de picotement est présente. Mais selon la sensibilité des personnes, la sensation de picotement peut se retrouver à partir de 27/28 microns. Il est important de noter que sa structure microscopique est particulièrement lisse. Les écailles Entre10 et 20% de la SC, une hospitalisation est impérative. Elle peut se faire chez nous ou dans un hôpital de zone. Pour toutes les brûlures dépassant les 20% de la SC (10% chez les personnes âgées et les enfants), une hospitalisation dans notre unité dédiée - le Centre romand des grands brûlés - est obligatoire. 2. La profondeur Deséloges sont donnés aux produits de la catégorie des cosmétiques décoratifs, ainsi qu'aux crèmes solaires. De bonnes critiques sont données aux gels douche adaptés aux peaux les plus sensibles. Il existe également suffisamment de critiques négatives et elles sont principalement associées à une sensibilité accrue de la peau. Lasensibilité de la peau: Si vous avez la peau sensible, alors vous devriez acheter un rasoir approprié pour votre peau. Les rasoirs à multi-lames et les rasoirs jetables enlèvent souvent trop de peau pour ceux qui ont la peau sensible, ce qui entraîne des bosses et des éruptions cutanées. Dans ce cas un rasoir droit avec l’après-rasage approprié est un meilleur choix Classementselon la vitesse de la chaîne. Classement selon la vitesse de la chaîne : Classe 0 = 16 m/s Classe 1 = 20 m/s Classe 2 = 24 m/s Classe 3 = 28 m/s EN 1082-1 EN 1082-2 EN 1082-2: 2003 Gants et protège-bras en cotte de mailles contre les coupures et les coups de cou-teaux à main. EN 10819 Absorption des chocs. Méthode d’évalua Tableau1 : Classement de quelques variétés vis-à-vis de leur sensibilité aux endommagements de type fracture, établie à partir de tests pendulaires. Le noircissement interne. Le noircissement interne se développe sous la peau sous la forme de taches plus ou moins circulaires, gris-bleutées (taches cendrées). Beaucoupde personnes supportent l’utilisation de cette substance. Mais certaines, surtout celles qui ont la peau sensible, ne doivent pas l’utiliser. Plusieurs pays (sauf les États-Unis) interdisent d’ailleurs son utilisation, car il peut accroitre la sensibilité épidermique et favoriser des tumeurs. Selonnotre spécialiste, cette affection de la peau « touche 2 à 3% de la population. Dans les deux tiers des cas, il s’agit de femmes. Dans les deux tiers des cas, il s’agit de femmes. dJD0U. info dans groupe Glossaire info articles lies mot La sensibilité à la pression est déclenchée par des appuis importants sur la surface cutanée et est transmise par l’intermédiaire des disques de Merkel superficiels et des corpuscules de Ruffini profonds qui sont des récepteurs de pression à adaptation lente, qui codent l’intensité de la pression en codant l’intensité de la stimulation par la fréquence de leur potentiel d’action. Ils sont actifs dès le début de la pression exercée sur le revêtement cutané et ne cessent de l’être qu’à la fin de celle-ci. Ils codent donc l’intensité et la durée de la pression. Les disques de Merkel sont des récepteurs superficiels situés à la base de l’épiderme . Un disque de Merkel est composé de la terminaison en forme de disque d’une ramification d’une fibre myélinisée qui est apposée à une cellule de Merkel avec laquelle elle établit des contacts synaptiques. Les zones riches en disques de Merkel peuvent former des dômes tactiles. Ils répondent à des pressions localisées enfoncement de la peau et la réponse au stimulus est phasico-tonique à adaptation lente. Ils peuvent ainsi coder la position et la vitesse du stimulus, soit l’indentation de la peau. Les corpuscules de Ruffini d’allure fuselée sont situés dans le derme . Dans un corpuscule de Ruffini la terminaison axonale est entourée d’une capsule fibroblastique, perd sa myéline et se ramifie abondamment. Des fibres de collagène traversent la capsule et ancrent mécaniquement le corpuscule au derme. En plus de la pression, ils détectent la pression l’intensité et la direction des étirements de la peau et informent le système nerveux central sur les forces et les directions des cisaillements cutanés accompagnant un mouvement articulaire. Articles Le système nerveux cutané jeudi 26 novembre 2015 par Michel Démarchez Mots-clés dans le même groupe Autres groupes de mots-clés Navigation Accueil Blog Guide Les spécificités de la peau selon les différentes parties du corps Menu du blogCatégories de blogsRechercher dans blogArticles populairesLe visage, une peau spécifique soumise à de nombreuses agressionsLe visage est la partie du corps la plus exposée et donc la plus visible. C’est elle que l’on essaie de préserver au maximum des imperfections pour conserver une réelle estime de soi et se sentir en confiance dans nos relations aux autres. C’est donc tout naturellement cette partie du corps qui bénéficie de la plus grande attention, c’est pourquoi de très nombreux cosmétiques spécifiques lui sont comme sur les autres parties du corps, la peau du visage assure la protection de l’organisme face aux agressions extérieures. Mais contrairement aux autres zones, elle est en contact permanent avec l’environnement extérieur et ses nombreux éléments agressifs tels quel le soleil, le vent ou encore la pollution. Cette peau est donc plus fine, plus sensible et concernée de manière prématurée par le vieillissement cutané. Elle est encore plus fragile au niveau du contour des yeux, zone qui nécessite un soin spécifique pour conserver la santé et la jeunesse de ces peau du visage affiche des caractéristiques qui diffèrent selon les individus, certains manifestent une peau normale tandis que d’autres doivent prendre soin d’une peau sèche, grasse ou mixte. Pour chacune d’entre elles, les besoins varient et les soins doivent toujours être aisselles, une zone propice à la prolifération des bactériesLa peau des aisselles est peu exposée et très souvent privée d’air et de lumière. Les frottements qu’elle subit en permanence la rendent particulièrement sensible. À cela s’ajoute les procédés agressifs d’épilation et de rasage et les déodorants et anti-transpirants, qui pour certains, affichent dans leur composition des ingrédients chimiques altérant l’équilibre de l’ peau des aisselles, avec les paumes de main et les plantes de pieds, est une des zones du corps renfermant le plus de glandes sudoripares. Ce sont elles qui activent le processus de glandes sudoripares se divisent en deux groupes, les glandes eccrines que l’on retrouve partout sur le corps et les glandes apocrines concentrées aux niveaux de la poitrine, des aisselles et des parties génitales. Dès la puberté, les glandes apocrines s’activent pour générer une transpiration riche en protéine qui favorise le développement des bactéries. Or, les aisselles représentent une zone humide très propice à la prolifération des agents peau, pour se protéger de ces molécules néfastes, maintient ce que l’on appelle un manteau acide formé par un Ph de sur la majorité du corps. Au niveau des aisselles, ce Ph est plus élevé, l’acidité est donc moins importante et la peau est donc plus propice au développement des bactéries. Ce sont ces dernières qui sont à l’origine de l’odeur émise par la transpiration notamment au niveau des cuir chevelu, une flore cutanée sensibleLe cuir chevelu recouvre de nombreux vaisseaux sanguins et renferme plus de follicules pileux et de glandes sébacées que toutes les autres parties du corps. Ces deux derniers éléments sont toujours reliés. Les glandes sébacées sécrètent le sébum sur la surface de la peau pour former un film hydrolipidique garant de la protection de cette dernière face aux agressions extérieures et de la bonne santé de la racines se situent dans les follicules pileux qui se nourrissent au sein de ces derniers pour préserver leur force et favoriser la pousse des fait du grand nombre de glandes sébacées et de follicules pileux qu’il renferme, le cuir chevelu peut s’avérer sensible à certains troubles cutanés et peut présenter un déséquilibre de sa flore. Il peut alors s’avérer sec ou gras, sujet aux pellicules ou à une perte importante de cheveux. Pour rétablir cet équilibre, les soins appliqués doivent être appropriés et toujours mains, en contact permanent avec les agressions extérieuresLes mains, de par leur rôle spécifique et leur contact permanent avec l’extérieur, sont recouvertes d’une peau très différente de celle des autres parties du niveau des paumes, des pouces et des extrémités des doigts, la peau est plus épaisse et plus résistante. Elle possède des tissus insensibles à la pression et ne renferment pas de poils ni de glandes sébacées. Elle cache cependant de nombreuses glandes niveau du dos des mains, le tissu adipeux est quasiment nul, la peau est donc extrêmement fine et les poils sont présents en quantités faibles et s’avèrent très fait que la pilosité soit limitée traduit un faible nombre de glandes sébacées puisque ces dernières sont reliées aux follicules pileux. La peau des mains qui possède peu de poils et donc peu de glandes sébacées, ne sécrète qu’une petite quantité de sébum et ne bénéficie donc que d’une faible capacité à retenir l’eau dans ses tissus. C’est pourquoi les mains affichent une peau sensible et fragile qui se déshydrate rapidement. De plus, son Ph est peu acide ce qui limite encore sa protection sensibilité des mains ne fait que s’intensifier avec les nombreuses agressions qu’elle subit au quotidien. En effet, ces dernières sont sollicitées en permanence par les nombreuses activités de la journée qui les exposent à des solvants, à des variations de températures ou encore à la pollution. Tous ces éléments entraînent une déshydratation de la peau et une altération des cellules cutanées, c’est pourquoi les mains doivent bénéficier de soins spécifiques pour préserver la jeunesse et la résistance de leur tissu pieds, une zone du corps sollicitée en permanenceAu niveau de la plante des pieds, les cellules adipeuses la graisse se situent dans l’hypoderme pour permettre aux pieds d’absorber les chocs. En effet, la marche fait subir un poids et une pression importants à cette partie du corps sollicitée en permanence. À cela s’ajoute le frottement et le serrage des chaussures qui peuvent altérer l’intégrité de la peau. L’épiderme est donc plus épais sur les pieds que sur les autres zones du corps. Il peut encore s’épaissir davantage lorsqu’il doit supporter des frottements prolongés. On voit alors apparaître des cors ou durillons, en plus de s’épaissir, la peau se durcit pour se protéger de ces agressions répétées. D’où l’importance de choisir des chaussures parfaitement adaptées à la morphologie de ses pieds de manière à bien protéger sa comme les mains, les pieds renferment un grand nombre de glandes sudoripares. La transpiration peut donc être importante sur cette zone du corps, c’est pour cette raison que des affections cutanées de type mycoses sont très courantes. En effet, les pieds, enfermés dans des chaussures qui ne permettent pas à la peau de respirer, offrent aux bactéries un terrain propice à leur développement. Une zone humide et chaude qui encourage leur prolifération peut également engendrer des odeurs désagréables. D’où l’importance de choisir des chaussures de qualité, qui permettent à l’épiderme de respirer, et de surveiller la santé de cette peau si sollicitée au quotidien, qui nécessite un soin délicat au même titre que les mains ou le visage. Produit ajouté à la liste de souhaits Objectifs pédagogiques Connaître les différents types de LAP Connaître les critères de gravité Connaître les principales stratégies thérapeutiques médico-chirurgicales et leurs indications Connaître la place des traitements immunosuppresseurs et les biothérapies Connaître la place des traitements obturateurs et des cellules souches Testez-vousNous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn ont une incidence élevée et sont de mauvais pronostic elles se compliquent et laissent des séquelles fonctionnelles. L’exploration par IRM pelvi-périnéale est nécessaire suppuration et non suffisante lésions non fistuleuses au bilan anatomique des lésions anopérinéales. L’évaluation des lésions doit combiner examen proctologique et IRM. Le traitement des abcès est chirurgical le recours exclusif aux antibiotiques n’est pas suffisant. Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais la cicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois. Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctérienne ont encore besoin de progresser. Conflits d’intérêt Takeda, MSD, Ferring, AbbVie Mots-clés maladie de Crohn, fistules anales, anti TNF alpha Définitions et position du problème On appelle lésions anopérinéales de la maladie de Crohn, l’ensemble des lésions attribuées à la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du périnée, le bas-rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lésions élémentaires sont représentées par les ulcérations, les suppurations et les sténoses. La notion de lésion primaire correspond au processus contemporain d’une poussée aiguë de la maladie de Crohn elles sont principalement représentées par les ulcérations. Les suppurations et les sténoses sont souvent considérées comme la conséquence des lésions primaires on parle de lésions secondaires. La nature crohnienne des lésions anopérinéales est souvent évoquée devant un processus très inflammatoire, un épaississement de la peau péri-anale, des marisques œdémateuses, des lésions multiples, des lésions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinée Figure 1. Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcération ou dans une cicatrice plutôt qu’au niveau des cryptes du canal anal. Les lésions élémentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolées et elles sont le plus souvent observées en association. La présence d’une sténose du canal anal ou du rectum est très souvent associée à un processus inflammatoire et suppuratif [1]. Les ulcérations anales sont compliquées d’une suppuration dans la moitié des cas [2]. Figure 1. Lésions primaires anopérinéales de la maladie de Crohn. Les ulcérations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie à une fissure anale. Les bords sont décollés, oedémateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fond de l’ulcération qui met à nu un sphincter anal interne partiellement lésé par le processus. Les études en population précisent l’incidence des lésions anales de la maladie de Crohn de façon plus fidèle que les études de centres de recours ou les études collaboratives [3, 4]. L’incidence des suppurations anales concerne plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn après 15 ans d’évolution. L’incidence des lésions non fistuleuses est de 20 % pour les ulcérations et de 5 % pour les sténoses. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale, 15 ans après le début de la maladie de Crohn. Les malades présentant une lésion primaire de type d’ulcération ont un risque de deux fois supérieur de développer une suppuration anale. Les lésions anales de la maladie de Crohn cicatrisent lentement. Les ulcérations anales ne sont durablement cicatrisées que dans 40 % des cas, après un an de suivi [5]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durée de prise en charge excède souvent plus d’un an. Les lésions anales de la maladie de Crohn constituent un processus inflammatoire chronique et exposent à un risque propre de dysplasie et de cancer du canal anal, du rectum ou dans le trajet de la suppuration chronique. Elles imposent une vigilance particulière notamment dans le cas des sténoses anorectales et justifient la réalisation de biopsies. Contrairement à une opinion répandue, les lésions proctologiques de la maladie de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes. Les symptômes associés aux lésions anales de la maladie de Crohn sont principalement représentés par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe fréquemment des phénomènes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultés d’évacuation ou des troubles de la continence fécale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultés d’évacuation peuvent être le témoin d’une sténose du canal anal ou du bas-rectum. Les troubles de la continence fécale peuvent être en rapport avec des séquelles de lésion sphinctérienne, mais elles peuvent être également liées à un processus inflammatoire de la paroi rectale ou à une fistule rectovaginale. En conclusion, la prévalence élevée des lésions anales de la maladie de Crohn incite à rechercher systématiquement des symptômes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit être systématique. La présence de lésions anopérinéales de la maladie de Crohn grève le pronostic de la maladie. La constatation d’une ulcération anale est le témoin d’une évolutivité de la maladie de Crohn [2]. Plusieurs études de cohortes soulignent que la présence de lésions anales inaugurales de la maladie de Crohn représente un facteur indépendant de complications ultérieures de la maladie de Crohn dans son ensemble [6]. La moitié des gestes chirurgicaux, effectués dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques[7]. La présence de lésions anales de la maladie de Crohn peut également provoquer des délabrements sphinctériens importants et irréversibles le sphincter anal interne est souvent lésé en cas d’ulcération profonde du canal anal ou en cas de suppuration. Le sphincter anal externe peut être lésé en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itératives. Les stratégies ultérieures de réparation sphinctérienne sont inopérantes sphincter anal interne ou non évaluées dans cette indication sphincter anal externe. Cette gravité anatomique particulière influence à la fois les symptômes fonctionnels, la qualité de vie et les stratégies de prise en charge thérapeutique. Les troubles de la continence fécale sont reportés avec une prévalence très élevée dans certaines études de cohortes de centres tertiaires les trois quarts des patients ressentent des phénomènes d’incontinence, et, pour la moitié d’entre eux des accidents réguliers ou fréquents [8]. La qualité de vie peut être altérée par ces troubles fonctionnels séquellaires, mais également par les phénomènes de suintement et la présence de drains pendant plusieurs mois après les interventions chirurgicales [9]. Même lorsque les lésions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échéance de leur première grossesse de plusieurs années comparativement à celles qui n’ont pas de lésion anale [10]. La sévérité des lésions anales de la maladie de Crohn est corrélée à la taille des lésions et à leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposées pour quantifier cette gravité. La classification la plus courante est celle de Cardiff ou classification UFS qui offre l’avantage de prendre en considération l’ensemble des lésions anales de la maladie en trois rubriques classiques ulcération, fistules et abcès, sténose Tableau I [11]. Les recommandations américaines proposent une autre classification des fistules, en séparant schématiquement les fistules simples superficielles, intersphinctériennes, transsphinctériennes basses et les fistules complexes intersphinctériennes hautes, transsphinctériennes hautes, extra sphinctériennes, suprassphinctériennes, recto-vaginales, à trajets multiples [12]. Ces classifications sont proches mais la classification de Cardiff est facile à mémoriser et à utiliser en pratique courante, dans sa version simplifiée. Dans les essais thérapeutiques ou les études de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisée pour quantifier la sévérité des lésions anales Tableau II. Elle est facilement évaluable en pratique clinique elle recueille deux données symptomatiques, deux données d’examen clinique et une donnée de retentissement personnel des troubles. Elle permet une quantification globale sous forme d’un score et elle est facile à mémoriser [13]. L’évaluation clinique de la gravité des lésions anales se heurte malheureusement à deux écueils importants qui sont une concordance inter observateur parfois insuffisante en fonction du type de lésion d’une part, un manque de sensibilité pour le diagnostic et l’évaluation des suppurations d’autre part. En effet, l’évaluation et la description des lésions sont très variables lorsqu’elles sont appréciées par des praticiens différents et de façon indépendante. Il existe un relatif consensus pour qualifier le caractère inflammatoire d’un orifice externe, mais pas pour la qualité du drainage ou le caractère complexe ou non de la fistule. L’évaluation de la sévérité d’une ulcération anale ne bénéficie pas d’une bonne concordance inter observateur [14]. Tableau I. Classification anatomique élémentaire des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des lésions peut se résumer à un acronyme UFS en adjoignant une valeur numérique à chaque lettre en fonction de la sévérité de la lésion de 0 à 2. Écoulement de pus ou de matière par l’orifice 0 – Aucun 1 – Minime écoulement de pus 2 – Écoulement modéré de pus 3 – Important écoulement de pus 4 – Écoulement de matières Sensibilité et douleurs 0 – Aucune perception 1 – Inconfort minime 2 – Inconfort modéré 3 – Inconfort important 4 – Douleur importante Retentissement sur la sexualité 0 – Aucune restriction 1 – Minime 2 – Moyenne 3 – Importante 4 – Inenvisageable Nature des lésions 0 – Aucune ou marisque 1 – Fissure 2 – Moins de 3 fistules 3 – Trois fistules et plus 4 – Ulcération avec décollement Induration palpatoire lors de l’examen clinique 0 – Aucune 1 – Minime 2 – Modérée 3 – Importante 4 – Abcès Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lésions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 20 score PDAI pour Perineal Disease Activity Index. Adapté de Irvine [13] Lorsqu’on compare les données de l’examen clinique à celle de l’IRM en utilisant la même classification, il apparaît que la concordance entre les données cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour évaluer la gravité des fistules [15]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas Tableau III. Dans le cas particulier des suppurations anales, l’ est incontournable parce qu’elle permet d’apprécier la gravité des lésions avec une meilleure sensibilité que l’examen clinique. Elle repose sur une description précise des lésions et de leur topographie. Elle permet également la détermination d’un score d’activité qui a un intérêt pronostique, à la fois dans la prise en charge immédiate, et dans l’évolution à distance de la suppuration Tableau IV [16]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lésions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualité avec des séquences pondérées T2 pour la recherche des collections Figure 2. Cependant, les séquences pondérées T1 bénéficient d’une meilleure résolution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration Tableau V. A l’inverse, la sensibilité diagnostique de l’IRM est très insuffisante au diagnostic des ulcérations anales souvent identifiées comme des fistules intersphinctériennes et des sténoses [15]. Tableau III. Analyse comparative du classement de sévérité des fistules anales de Crohn selon qu’il soit réalisé par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le même outil de classification Cardiff, la concordance n’est observée que dans un peu plus de la moitié des cas adapté de Garros et al. [15] Nombre de trajets 0 – Aucun 1 – Simple direct 2 – Simple ramifié 3 – Multiple Localisation du trajet principal de la suppuration 1 – Intersphinctérien 2 – Transsphinctérien 3 – Supra sphinctérien Extension maximale de la suppuration en profondeur 1 – Sous lévatorienne 2 – Supra lévatorienne Hyper signal du trajet fistuleux en séquence pondérée T2 0 – Absent 4 – Modéré 8 – Élevé Collection de plus de 3 mm 0 – Absente 4 – Présente Epaisseur de la paroi rectale 0 – Non 2 – Oui Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandé par la société française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. Adapté de Van Assche et al. [16] Figure 2. Comparaison de deux séquences pondérées T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lévatorienne avec réaction inflammatoire supra lévatorienne celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite après saturation de la graisse Fat Sat. Le plan des muscles releveurs est matérialisé par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal. En séquence pondérée T2 Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf après retraitement numérique des images dite Fat Sat » saturation de la graisse. L’injection de gadolinium n’apporte pas beaucoup à l’interprétation. Cette séquence a une grande sensibilité pour le diagnostic de collections. En séquence pondérée T1 Les liquides sont noirs. L’injection de Gadolinium constitue un bénéfice d’interprétation majeur. Cette séquence est très spécifique et la qualité anatomique de l’analyse est excellente. L’activité des lésions peut être précisée niveau inflammatoire, fibrose jeune. Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparée des séquences pondérées permet une interprétation fine notamment dans le diagnostic des collections séquence pondérée T2 et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctériens séquence pondérée T1. En conclusion, la sévérité habituelle des lésions anales de la maladie de Crohn doit être prise en considération même lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas à évaluer correctement les lésions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lésions doit reposer à la fois sur les données d’un bon examen clinique ulcérations, sténoses, fistule rectovaginale mais également sur celles de l’IRM sévérité et extension de la suppuration, abcès mal drainés profonds. Cette méthode radiologique tend à s’imposer également dans l’évaluation de l’efficacité des traitements mis en place pour le traitement des suppurations. Prendre en charge une suppuration anale de Crohn à la phase initiale La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn à la phase aiguë repose principalement sur le drainage des collections. La présence d’un abcès représente une des rares des indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcès est très mal évalué car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio anales ne le rend pas toujours accessible à un seul examen clinique. Très souvent, son importance est sous-estimée et la prise en charge urgente dans un centre non spécialisé conduit parfois un retard à la prise en charge chirurgicale abcès est jugé non mûr ». La difficulté d’accès à une exploration radiologique de type IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsqu’il existe un doute sur une suppuration sous tension. Une suppuration de petite taille en rapport avec une fistule simple peut devenir, en quelques heures, une suppuration complexe du fait de son extension et de sa prise en charge thérapeutique. La présence d’un abcès de 2 cm de diamètre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itératives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois éléments qui doivent conduire à un geste de drainage non différé. Le drainage chirurgical peut être effectué sous anesthésie locale lors d’une consultation lorsque l’abcès est facilement accessible et peu profond. Il doit être réalisé sous anesthésie générale dans les autres cas. L’identification d’un trajet fistuleux et d’un orifice interne doit conduire à mettre en place une anse de drainage. L’appareil sphinctérien doit toujours être respecté et un geste de mise à plat ne se conçoit à ce stade que pour les seuls décollements sous cutanés. Les antibiotiques ne peuvent pas représenter, à eux seuls, la prise en charge d’un abcès anal [12]. On ne dispose finalement pas d’essai randomisé visant à évaluer l’efficacité des médicaments antibiotiques dans le traitement des fistules anales à la phase aiguë. Les antibiotiques ayant une couverture anti Bacilles Gram négatifs et anti anaérobies sont habituellement prescrits ils encadrent le geste chirurgical. Le métronidazole et la Ciprofloxacine sont les deux antibiotiques les plus régulièrement prescrits. Les biothérapies n’ont pas de place dans le traitement des suppurations lorsqu’il existe une collection non ou mal drainée. Elles doivent même être suspendues jusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés de façon intempestive pour contrôler l’intensité de la douleur sont formellement contre-indiqués. Cette stratégie est valide à la fois lors de la prise en charge d’un premier épisode de suppuration, mais également dans le cadre d’une suppuration ancienne et/ou déjà opérée. En conclusion, la suspicion d’un abcès ou d’une fistule insuffisamment drainée doit conduire en priorité à une prise en charge chirurgicale. Les autres stratégies non chirurgicales ne doivent pas être privilégiées à ce stade. Thérapeutiques non chirurgicales des lésions anales de Crohn Fistules et suppurations On dispose d’une méta-analyse du niveau de réponse sous placebo observé dans les essais cliniques visant à traiter des fistules anales de la maladie [17]. Cette méta-analyse permet de préciser le niveau de réponse observée sous placebo mais aussi les facteurs qui sont associés à un niveau de réponse plus élevé. Une amélioration symptomatique est observé chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Le taux de réponse thérapeutique favorable est meilleur en cas d’administration sous-cutanée du placebo, lorsque la durée de traitement est longue et lorsque l’évaluation est tardive. Les médicaments anti-TNF alpha permettent d’obtenir un meilleur tarissement des trajets fistuleux drainés que le placebo le bénéfice thérapeutique initial semble se maintenir à l’occasion du traitement d’entretien. La méta-analyse des essais contrôlés randomisés montre un bénéfice deux à trois fois supérieur au placebo au terme du schéma d’induction [18]. Le premier essai contrôlé randomisé dédié au traitement des fistules anales a été publié en 1999 [19]. Le bénéfice thérapeutique était, en termes d’amélioration symptomatique et de guérison, de 68 et 55 % sous Infliximab versus 26 et 13 % sous placebo respectivement au terme du traitement d’induction. Le traitement d’entretien permettait, à un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous Infliximab et 19 % sous placebo [20]. Des résultats comparables étaient rapportés avec l’adalimumab dans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spécifiquement dédiées aux fistules anales [21]. Des études sont actuellement en cours pour tester l’efficacité de vedolizumab dans cette indication. L’évaluation de la réponse thérapeutique reste un point crucial dans l’évaluation de l’efficacité des traitements. Depuis la publication de l’essai princeps, le critère de guérison repose sur l’absence d’écoulement de l’ensemble des orifices externes visible soumis à une pression digitale douce et la réponse symptomatique par l’absence d’écoulement d’au moins la moitié des orifices. Ce critère a une pertinence clinique le malade va bien, mais il est finalement assez grossier quand il est comparé aux données de l’IRM. L’expérience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considérés en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [22]. La rémission profonde en IRM ne concerne dans une autre expérience qu’un tiers des patients alors que 53 % étaient en rémission clinique après 40 mois de traitement par infliximab [23]. Les travaux de cohortes apportent quelques arguments utiles à la prise en charge thérapeutique. Ils concernent certains éléments pronostiques du bénéfice thérapeutique prolongé et l’analyse des associations dans le contexte d’une prise en charge multimodale. Un travail multicentrique transversal récent suggère un lien statistique entre la proportion de malades cicatrisés et les taux résiduels d’infliximabémie mesurés [24]. En d’autres termes, les taux étaient trois fois supérieurs chez les malades ayant une fistule tarie que chez les malades ayant encore une fistule active. Dans un autre travail bicentrique analysant le bénéfice thérapeutique de l’infliximab chez 156 malades ayant une fistule anale de Crohn, une plus longue exposition à l’infliximab ou encore l’association de l’infliximab à l’azathioprine étaient des facteurs indépendants de meilleure réponse thérapeutique [25]. Plusieurs expériences de centres tertiaires illustrent la complexité d’analyse d’efficacité des thérapeutiques lorsque sont associés des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratégies combinées concernent finalement l’immense majorité sinon la totalité des malades pris en charge l’azathioprine ou le methotrexate, l’infliximab et la chirurgie sont proposés à 80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [26]. Le tarissement de la fistule est observé plus de trois fois sur quatre après un suivi de 48 mois, mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itératifs ou des changements de traitement de fond dans le bénéfice thérapeutique acquis. Finalement, l’efficacité des antibiotiques administrés sur des longues périodes de temps n’est pas prise en considération. Dans un essai contrôlé randomisé, l’association de la ciprofloxacine à l’adalimumab pendant une période de 12 semaines doublait la proportion de réponse complète par rapport au placebo 65 % versus 33 %. Ce résultat ne se maintenait pas après l’arrêt de l’antibiotique [27]. Lésions anales non fistuleuses Les biothérapies n’ont pas d’AMM dans cette indication, et les études de cohortes dédiées à évaluer leur efficacité sont peu nombreuses. Les ulcérations anales de la maladie de Crohn cicatrisent dans 47 et 70 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement [5]. Les ulcérations les plus sévères cicatrisent plus lentement. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail [5] Les sténoses du canal anal ont une prévalence moindre, mais leur prise en charge thérapeutique est souvent délicate et le pronostic fonctionnel est clairement engagé. La composante inflammatoire est souvent présente et les suppurations complexes y sont associées dans deux tiers des cas. La régression de la sténose est observée dans 32 et 45 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement. L’évolution était plus favorable encore chez les malades qui avaient une suppuration associée. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail rétrospectif [1]. En conclusion, les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des médicaments recommandés dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainée. Le bénéfice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitée sur deux, mais la rémission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bénéfice à optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratégies de traitement d’entretien et de désescalade de même que les autres biothérapies manquent actuellement d’études d’évaluation. Le bénéfice des biothérapies et des immunosuppresseurs est probablement marginal dans les lésions anales non fistuleuses et nécessite d’être évalué par des études dédiées. Obturer les fistules et limiter les séquelles des lésions anales Les stratégies de prise en charge des lésions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire à la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothérapies. Ces stratégies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complète du trajet fistuleux. Le trajet n’est plus productif ou il l’est faiblement. Comme dans la maladie luminale, il existe une perte de réponse au cours du suivi qui concerne environ un tiers des patients [22, 26]. L’objectif des stratégies d’obturation des trajets fistuleux est triple diminuer l’inconfort lié à la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de récidive de la suppuration nouvel abcès sur le trajet de la fistule et épargner l’appareil sphinctérien pour limiter les troubles de la continence séquellaire. Des stratégies chirurgicales ont donc été proposées pour répondre à cet objectif. Ces stratégies dites d’obturation ne peuvent être envisagées que lorsque les trajets sont bien drainés, peu inflammatoires, sans collection résiduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont représentées par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de bio collagène ou par l’injection in situ de cellules souches mésenchymateuses. Les méthodes plus délicates reposent sur des stratégies chirurgicales de lambeau muco musculaire interposé au niveau de l’orifice interne de la fistule anale lambeau rectal d’avancement ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversée intersphinctérienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, représentées par la coagulation du trajet fistuleux par procédés physiques laser, radiofréquence. Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de trois essais multicentriques contrôlés randomisés contre placebo dédiés à l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainées. Un premier essai a évalué l’efficacité de la colle biologique [28]. Huit semaines après le geste d’obturation, un tiers des malades traités par colle biologique ne présentait plus d’écoulement par le trajet fistuleux contre 16 % sous placebo. Le bénéfice était significativement meilleur chez les malades ayant une fistule simple. Ce résultat ne se maintenait pas dans le temps puisque terme d’un suivi court de 16 semaines, 6 à 11 % des malades seulement gardaient un résultat anatomique satisfaisant. La mise en place d’un bouchon de bio collagène permet d’obtenir une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 % sous placebo [29]. La différence n’était pas statistiquement significative. En analyse per protocole, la moitié des malades était en rémission clinique au terme de la première année de suivi sans différence entre les deux groupes. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mésenchymateuses allogéniques a également fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé. Tous les malades avaient également une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [30]. Malgré une réponse sous placebo élevée plus d’un tiers des patients traités il existait une différence significative en faveur des cellules souches avec un bénéfice supplémentaire de 20 % analyse per protocole. Cette différence persistait selon que les malades étaient ou non sous combothérapie au moment du traitement. Le temps médian de rémission clinique était de sept semaines après injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon résultat se maintenait dans le temps suivi à un et deux ans. En revanche les paramètres n’étaient pas significativement modifiés. Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés spécifiquement dédiées à l’analyse d’efficacité du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expérience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainées crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opération permet de cicatriser la moitié à deux tiers de malades, au terme de procédures parfois répétées [31]. Dans certains travaux récents, les malades avec fistule de Crohn ont un résultat fonctionnel et anatomique comparable à ceux ayant une fistule anale d’origine cryptique. En cas de traitement de fistules crohniennes par lambeau rectal d’avancement, le recours associé aux anti-TNF alpha permettrait d’obtenir de meilleures chances de guérison. La réalisation d’une stomie de dérivation permet d’augmenter les chances de succès d’un facteur deux à trois chez les malades ayant une fistule recto-vaginale, notamment en cas de récidive de la suppuration après un premier geste d’obturation [32]. Un essai contrôlé randomisé récent multicentrique a montré, dans les fistules d’origine cryptique non crohniennes, un bénéfice clair en faveur du lambeau rectal d’avancement 38 % de rechute à 12 mois par rapport à l’insertion d’un bouchon de bio collagène 66 % de rechute à 12 mois [33]. Cette stratégie thérapeutique pourrait être par extrapolation pour la prise en charge des suppurations anales drainées de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large. Finalement les stratégies d’épargne sphinctériennes sont souvent décevantes l’injection de cellules souches est aujourd’hui la méthode la plus efficace mais le bénéfice anatomique évalué en IRM questionne. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de Crohn. Il reste une alternative séduisante dans une stratégie bénéfice, risque et coûts favorable. Les séquelles fonctionnelles anorectales de la maladie de Crohn sont principalement dominées par les troubles de la continence, notamment chez les femmes [34]. Ce constat invite aujourd’hui à privilégier les stratégies qui limitent les lésions sphinctériennes comme les stratégies d’obturation évoquées plus haut, mais ce ne sont pas les seules. Les approches chirurgicales du traitement des ulcérations et des sténoses du rectum ou du canal anal ne sont pas recommandées. Les parturientes et leurs médecins sont plus facilement enclins à proposer une délivrance par césarienne dont l’incidence est plus élevée qu’en population. Cette option peut être validée chez les patientes qui présentent des lésions suppuratives actives et importantes au moment de l’accouchement et chez celles qui ont des séquelles importantes avant l’accouchement lésions sphinctériennes et troubles de la continence. En revanche, il n’y a pas, aujourd’hui, d’argument pour impliquer la responsabilité de l’accouchement par voie basse dans la survenue ou l’aggravation de lésions anales de la maladie de Crohn [10]. Le risque de survenue d’un phénomène suppuratif après délivrance est faible 8 % à un an et 12 % à deux ans. Ce sont davantage les évènements liés à l’histoire de la maladie de Crohn notamment les épisodes antérieurs de fistule que les conditions obstétricales épisiotomie qui conditionnent leur survenue. Conclusions Les lésions anopérinéales méritent une attention particulière parce qu’elles constituent un élément de pronostic défavorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altèrent la qualité de vie et sont sources de séquelles fonctionnelles. Une vigilance particulière des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications ne pas méconnaître un abcès, à la mise en œuvre de séquences thérapeutiques adaptées drainage, biothérapie, antibiothérapie et à l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrôlé obturation des trajets, séquelles fonctionnelles. Références Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, Cuen D, d’Halluin PN, Garros A, et al. Anorectal stricture in 102 patients with Crohn’s disease natural history in the era of biologics. Aliment Pharmacol Ther. 2014;407796-803. Wallenhorst T, Brochard C, Bretagne JF, Bouguen G, Siproudhis L. Crohn’s disease is there any link between anal and luminal phenotypes? Int J Colorectal Dis. 2016;312307-11. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;1224875-80. 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Le phototype correspond au classement de la peau selon sa réaction à l’exposition solaire. Afin d’adapter les réglages de la machine laser à votre type de peau, il est habituel d’utiliser la classification de Fitzpatrick. Les lasers alexandrite sont contre indiqués pour les phototypes 5 et 6, il faut utiliser les lasers diode ou mieux, un laser Nd-Yag. Les contre-indications les plus fréquentes sont la présence d’un tatouage, le bronzage et l’utilisation de substance photosensibilisantes. Les types de peaux Phototype 1 Regroupe ceux qui brûlent, mais ne bronzent pas albinos, roux et blonds pâles avec yeux clairs ou foncés. Phototype 2 Regroupe ceux qui brûlent toujours et bronzent avec difficulté blonds aux yeux clairs, parfois individus avec cheveux et yeux foncés, mais peau laiteuse. Phototype 3 Regroupe ceux qui brûlent, mais qui finissent par bien bronzer châtains ou bruns avec yeux foncés, plus rarement blonds aux yeux bleus. Phototype 4 Correspond à ceux qui bronzent sans jamais brûler cheveux et yeux bruns avec la peau mate. Phototype 5 Regroupe les Asiatiques mats, les Méditerranéens et les métis. Phototype 6 Regroupe les Noirs d’Afrique et d’Amérique, les Aborigènes australiens et les Indiens du sud de l’Inde Les contre-indications – absence de mélanine dans le poil les poils blancs ou blonds, ainsi que les poils roux, qui contiennent une mélanine différente ; – les troubles de la cicatrisation le risque de brûlure existe, même si le médecin prend toutes les précautions nécessaires… une cicatrisation anormale, en cas de brûlure, laissera donc une trace plus importante ; – diabète non équilibré risques de retard de cicatrisation et d’infection en cas de brûlure… il vaut mieux retarder le traitement laser ; – troubles de l’immunité et médicaments immuno-suppresseurs à cause des risques majorés d’infection en cas de brûlure ; – infections cutanées en cours sur les zones à traiter… même raison ; – prise de substances ou médicaments photosensibilisants qui augmentent la sensibilité de la peau à la lumière produits de bronzage, carotène, compléments alimentaires, autobronzants, certains antibiotiques et risquent de provoquer des brûlures même avec un réglage du laser adapté au phototype du patient ; – certaines formes d’épilepsie déclenchée par les flash lumineux ; – la présence d’un tatouage sur la zone à dépiler, qui peut provoquer des brûlures et une détérioration du dessin ; – un antécédent de mélanome ; – certaines maladies de peau pouvant être aggravées par la lumière les porphyries, la pellagre et les troubles du métabolisme du tryptophane, les lucites, l’urticaire solaire, la dermatite actinique chronique, les photodermatoses printanières, le prurigo actinique, la phénylcétonurie, le xeroderma pigmentosum, quelques maladies génétiques rares, le lupus, les pemphigus et les pemphigoïdes, lérythème polymorphe, lherpès, certaines dermatoses virales, le psoriasis, le pityriasis rubra, la dermatite atopique. – les grains de beauté ne sont pas une contre-indication, ils seront masqués par le médecin pour les plus gros au moyen d’un crayon blanc. Enfin, comme souvent en médecine et toujours en médecine esthétique, par principe de précaution, la femme enceinte et allaitante se verra proposer d’attendre la fin de sa grossesse/allaitement pour traiter ses zones pileuses.

classement selon la sensibilité de la peau